Πάρεση κοινού κινητικού νεύρου

Στη περίπτωση αυτή έχουμε αδυναμία (πάρεση) ή πλήρη παράλυση της 3ης εγκεφαλικής συζυγίας, δηλαδή του κοινού κινητικού νεύρου. Το κοινό κινητικό έχει τον πυρήνα του στο μεσεγκέφαλο και είναι το νεύρο που είναι υπεύθυνο για τη νεύρωση πολλών εξοφθάλμιων μύων. Χωρίζεται σε 2 κλάδους που ο κάθε ένας νευρώνει διαφορετικό τμήμα του οφθαλμού. Συγκεκριμένα ο άνω κλάδος του είναι υπεύθυνος για τη νεύρωση του ανελκτήρα του βλεφάρου και για τον άνω ορθό μυ, ενώ ο κάτω κλάδος του για τη νεύρωση του κάτω και του έσω ορθού όπως επίσης του κάτω λοξού μυός και - μέσω του ακτινωτού γαγγλίου - του σφιγκτήρα της κόρης. (εικ1)

Η παράλυση μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη. Η εικόνα με την οποία προσέρχεται ο ασθενής στον οφθαλμίατρο εξαρτάται από τον κλάδο που έχει υποστεί τη βλάβη. Σε πλήρη παράλυση του νεύρου ο ασθενής αδυνατεί να διατηρήσει το βλέμμα του ευθεία και το παθολογικό μάτι κοιτάει κάτω και έξω (εικ.2). Η θέση αυτή εξηγείται από την μη αντιρροπούμενη δράση των δύο μοναδικών φυσιολογικών σε αυτή τη περίπτωση μυών,του εξω ορθού (που τραβάει το μάτι προς τα έξω) και του άνω λοξού (που οδηγεί το μάτι προς τα κάτω).Παράλληλα εμφανίζει πτώση βλεφάρου στο παθολογικό μάτι λόγω ταυτόχρονης εμπλοκής του ανελκτήρα μυ. Εάν οι ίνες του νεύρου που αφορούν τον σφιγκτήρα της κόρης εμπλέκονται επίσης τότε ο ασθενής θα εμφανίζει και μυδρίαση (διεσταλμένη κόρη),γεγονός πολύ σημαντικό για τη παθολογία της βλάβης. 

ΤΥΠΟΙ ΠΑΡΑΛΥΣΗΣ

Α. ΜΕΡΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ

• Εάν η βλάβη αφορά στον ανώτερο κλάδο μόνο του νεύρου ο ασθενής θα εμφανίζει μόνο πτώση βλεφάρου και περιορισμό της προς τα πάνω κίνησης του πάσχοντος οφθαλμού.
• Εάν η βλάβη αφορά τον κάτω κλάδο μόνο (σπανιότατο) το προαναφερθέν κομμάτι θα είναι το μόνο ανεπηρέαστο

Β. ΠΛΗΡΗΣ ΠΑΡΑΛΥΣΗ

• Χωρίς συμμετοχή της κόρης οπότε η εικόνα θα είναι αυτή που περιγράφεται στην εικόνα 2
• Με συμμετοχή της κόρης οπότε ο ασθενής θα παρουσιάζει ΚΑΙ μυδρίαση λόγω της εμπλοκής του σφιγκτήρα μυ της κόρης. (εικ.3)

ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ!!

Στη δεύτερη αυτή περίπτωση, λόγω ανατομίας και πορείας του νεύρου οφείλουμε να αποκλείσουμε το πλέον σοβαρό αίτιο της παράλυσης, μία πιεστική βλάβη. Ένα τέτοιο ενδεχόμενο είναι εξαιρετικά σοβαρό ακόμα και για τη ζωή του ασθενούς αφού η συνηθέστερη πιεστική βλάβη στη περιοχή της πορείας του νεύρου είναι το ανεύρυσμα της οπισθίας αναστομωτικής αρτηρίας του εγκεφάλου.

ΑΙΤΙΑ - ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ

Η συγγενής μορφή της πάρεσης προφανώς δεν χρήζει περαιτέρω διερεύνησης. Η πολύ πιο συχνή όμως επίκτητη πάρεση του κοινού κινητικού μπορεί να προκληθεί (όπως όλων των οφθαλμοκινητικών νεύρων) από ισχαιμία, φλεγμονή, πιεστικά φαινόμενα ή τραύμα. Σε μεγαλύτερες ηλικίες και εφόσον δεν εμπλέκεται στη κλινική εικόνα η κόρη, τα μικροισχαιμικά αίτια είναι τα συνηθέστερα.Αντίθετα σε μικρότερες ηλικίες η φλεγμονή είναι επίσης πιθανή.

Ένας πλήρης αιματολογικός/ισχαιμικός έλεγχος με παραπομπή στον καρδιολόγο στη πρώτη περίπτωση και ένας απεικονιστικός έλεγχος (μαγνητική εγκεφάλου) με παραπομπή στον νευρολόγο στη δεύτερη είναι οι επιλογές διερεύνησης. Να τονίσουμε ότι σε εμπλοκή της κόρης στη κλινική εικόνα (μυδρίαση) ανεξαρτήτως ηλικίας η παραπομπή για μαγνητική αγγειογραφία προς αποκλεισμό ανευρύσματος είναι άμεση.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η αντιμετώπιση της πάρεσης του κοινού κινητικού νεύρου είναι χειρουργική και πολύ δύσκολη λόγω της εμπλοκής πολλών μυών. Η προσπάθεια του χειρουργού εστιάζεται στο να φέρει το μάτι όσο πιο κοντά μπορεί στην ευθεία στη πρωτεύουσα θέση,με σημαντικό όμως υπόλοιπο μετεγχειρητικά στον περιορισμό της κινητικότητας του πάσχοντος οφθαλμού αλλά και της ενοχλητικής για τον ασθενή διπλωπίας στις υπόλοιπές θέσεις του βλέμματος.